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		（例：千代田区丸の内1-1-1）
TEL(半角) *		090-1234-5678
e-mail(半角) *

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希望日 *		01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月    01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
人数など *		男性：人 ( ～才 ) （例：3人、25～28才） 女性：人 ( ～才 ) （例：2人、22～24才）
希望コース *		イージー体験コース 　（am2時間の体験コース） チャレンジ体験コース 　（am/pm各2時間の体験コース） タンデムフライトコース 　（インストラクターと2人乗りのコース） ライセンスAコース 　（Aライセンス取得コース） カヌースクール午前半日 　（4名様以上でお申し込みください） カヌースクール午後半日 　（4名様以上でお申し込みください） カヌースクール1日コース 　（4名様以上でお申し込みください） その他
コースオプション		宿泊パック希望 希望の宿泊施設名：
希望時間 タンデムのみ		09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 タンデムフライトの希望スタート時間
送迎の有無 *		必要なし  上越線・後閑駅を希望  上越新幹線・上毛高原駅を希望
その他		（その他 希望や伝えたいこと、質問などありましたら自由にお書きください。）